<< назад к Оглавлению

Современный подход к проблеме фиссурного кариеса

К.В. Чудинов, врач-стоматолог, кафедра ортопедической стоматологии
ФПКС МГМСУ, врач-консультант компании «СС Вайт»


А.А. Лавров, врач-стоматолог, кафедра ортопедической стоматологии
ФПКС МГМСУ, врач-консультант компании «СС Вайт»

    Исследования последних десятилетий по изучению процессов, происходящих в эмали под влиянием факторов полости рта, позволили установить и вычислить долю влияния их в возникновении кариеса.
    В 2003г. Д. Браттхал ( Щвеция ) предложил кариограмму, которая наглядно иллюстрирует риск прогрессирования кариозного процесса у пациента в будущем, показывая при этом, в какой степени различные этиологические факторы обуславливают его развитие. С позиции факторов, представленных в кариограмме, следует вновь вернуться к термину «резистентность зубов к кариесу», который В.Б. Недоседко предложил в 1984г. Им были выделены три группы: с высоким, средним и низким уровнем резистентности зубов к кариесу. Также большое внимание уделялось влиянию организма на возникновение кариеса с учетом слюноотделения, содержания общего и ионизированного кальция, органического фосфата и пр.
    В клинической практике, мы к сожалению, не всегда имеем возможность применять столь сложные и совершенные методы диагностики кариеса. Связано это прежде всего с тем, что решение о лечении того или иного зуба нужно зачастую принимать непосредственно в момент осмотра пациента. Особенные сложности в диагностике представляют собой небольшие скрытые кариозные полости, часто расположенные в фиссурах жевательных зубов. При расположении кариозной полости на поверхностях, легко доступных для осмотра, препарировании и пломбирование является относительно простой задачей. Но как поступить, когда невозможно на 100% быть уверенным в необходимости раскрытия фиссуры? В такой ситуации не удается контролировать состояние пигментированной эмали в области фиссур так, как это можно сделать на поверхностях доступных для осмотра в процессе динамического наблюдения. Это очень важно при оценке врачом состояния полости рта, и принятии решения о том или ином подходе в выборе лечебных манипуляций.
    По клиническому течению Е.В. Боровский характеризует кариес как хронический процесс. По данным литературы от момента появления белого пятна и до возникновения кариозной полости проходит от 12 до18 месяцев. Однако известны случаи когда кариозная полость возникает в течении 2-3 месяцев. С позиции общей патологии такой срок не характерен для острого течения, но в сравнении со сроком до 1,5 лет это быстрое развитие процесса. Однако за последние десятилетия произошли значительные изменения, касающиеся характера проявления кариеса. Благодаря значительному повышению уровня стоматологических знаний у населения, во многих популяционных группах возросла осведомленность в этой области. Этот факт, в совокупности с более частым и тщательным проведением стоматологами профилактических мероприятий, привел к тому, что у пациентов, особенно среди молодежи, отмечается меньшее количество кариозных полостей, и полости эти имеют меньшие размеры.
    Несмотря на то, что этот факт характеризует значительный прогресс в области стоматологии (как и прогресс населения в целом), данная тенденция к уменьшению количества и размеров кариозных поражений породила несколько новых вопросов:
1. Как эффективно диагностировать эти гораздо меньшие кариозные поражения зубов?
2. Должны ли мы оставить небольшие кариозные поражения без врачебного вмешательства, позволив им прогрессировать, чтобы облегчить их диагностику и лечение? Или же пресекать их развитие, пока они имеют минимальные размеры?
    Точная диагностика мелких кариозных поражений с применением традиционно принятых методик может представлять значительную сложность. Форма кариозных поражений, локализующихся в естественных углублениях и фиссурах, часто скрывает размеры и объем дефекта при традиционном использовании врачом стоматологического зонда (рис.1). Сорок два процента таких фиссур имеют узкий просвет с окклюзионной поверхности и изменяют свою форму в более глубоких своих участках. Кариозное поражение возникает на латеральных стенках фиссуры и распространяется вглубь, по направлению к эмалево-дентинной границе. Узкий просвет фиссуры с окклюзионной поверхности препятствует проникновению зонда в кариозную полость, имеющую большие размеры, при этом часто отмечается лишь «застревание» инструмента при обследовании поверхности зуба. В действительности же, гистологические исследования показали, что частота точной постановки диагноза при наличии кариозного поражения, расположенного под окклюзионной поверхностью, с использованием традиционной методики обследования с помощью стоматологического зонда составляет 1:4 (25%). Вряд ли это можно назвать впечатляющим показателем.

Рис. 1

    Рентгенологическая диагностика является важным вспомогательным средством для практического врача. Рентгенограмма может выявить кариозное поражение при полном отсутствии клинических его проявлений. Однако отрицательные результаты рентгенологического обследования могут ввести в заблуждение. Слишком часто кариозные поражения, существующие в зубах, не выявляются рентгенологически. (рис.2) Этот феномен известен как “скрытый кариес» - состояние, при котором зуб клинически и (или) рентгенологически выглядит здоровым, но при помощи других диагностических средств в нем выявляется наличие кариеса. Последующий поперечный распил зуба явно показывает наличие кариозного процесса, берущего свое начало в фиссуре и распространяющегося по эмалево-дентинной границе.

Рис. 2

    На наш взгляд, в подобных ситуациях крайне удобно использовать новую линейку фиссуротомических боров компании СС ВАЙТ (рис.3). Тем более, что проведение консервативных стоматологических манипуляций является предпочтительным как для врача, так и для пациента. Минимально инвазивные стоматологические вмешательства помогают сохранить здоровые ткани зуба, при их проведении пациент испытывает меньший дискомфорт, уменьшается необходимость в проведении местной анестезии, а также существует реальная перспектива долговечной службы зуба после проведенного лечения. Замена старых пломб часто приводит к постановке реставраций еще больших размеров, каждая из которых будет иметь меньший срок службы, нежели ее предшественница. При этом сами по себе процедуры замены реставраций могут представлять опасность для соседних здоровых зубов. В сохранении зубов с максимально жизнеспособными твердыми тканями более чем заинтересован и стоматолог и прежде всего его пациент. Выявление поражения на ранних этапах и ультраконсервативные реставрационные процедуры предотвращают развитие вторичного кариеса.

Рис. 3

Новые инструменты, например такие как боры для иссечения фиссур (фиссуротомии) (SS White), позволяют стоматологам применять методики, подразумевающие минимальные объемы препарирования, на которые, в свою очередь, охотно соглашаются пациенты (рис 4.).

Рис. 4

    Наиболее щадящим инструментом для иссечения фиссур при реставрации зуба с минимальным кариозным поражением мы считаем применение боров Fissurotomy® производства компании СС ВАЙТ. Обычно для иссечения фиссуры врач-стоматолог использует либо узкий цилиндрический бор, либо бор с заостренным кончиком рабочей поверхности (так называемый «пламевидный» или «копьевидный»). Отметим полное несоответствие этого инструмента требованиям рационального препарирования (рис. 5).

Рис. 5

В первом случае (использование цилиндрического бора) иссечение фиссуры производится с одновременным снятием очень большого количества здоровой эмали близ фиссуры, что нарушает принцип «Биологической целесообразности лечения». Во втором случае (использование пламевидного алмазного бора) абразивная алмазная крошка с заостренного кончика инструмента осыпается в первые минуты препарирования, и весь дальнейший процесс иссечения фиссуры превращается в простое фрикционное трение с, соответственно, крайне низкой эффективностью работы. Кроме того, практически невозможно добиться технического исполнения алмазного бора с рабочим острием инструмента. Это объясняется отсутствием возможности закрепить алмазное зерно на вершине острия бора в силу крайне малой поверхности сцепления. Именно поэтому такие боры не способны к вертикальному продвижению вглубь тканей по оси бора, чего нельзя сказать о Фиссуротомических борах СС ВАЙТ (рис. 6).

Рис. 6

    В заключении хочется отметить, что боры Fissurotomy® компании СС ВАЙТ являются важным и крайне незаменимым звеном современной эстетической стоматологии с ее все возрастающими требованиями к методикам консервативного лечения (рис. 7).

Рис. 7

<< назад к Оглавлению