<< назад к Оглавлению

Изготовление композитных реставраций после иссечения фиссур

Джордж Фридман DDS, FAACD, FACD
Первый Заместитель Директора Учебного Центра по Эстетической Стоматологии, SUNY Баффало
Директор Программ Последипломного Образования по Эстетической Стоматологии Университетов Миннесоты, Калифорнии (в Сан-Франциско), Флориды, а также Истмэновского Стоматологического Центра
Имеет частную практику в Маркхаме, Онтарио
Экс-президент Американской Академии Косметической Стоматологии

Фэйт Голдстэп DDS, FADI
Спикер Американской Стоматологической Ассоциации по вопросам здоровья стоматологов
Участник Программ Последипломного Образования по Эстетической Стоматологии Университетов Баффало, UCSF, UMKC, Миннесоты и Флориды
Имеет частную практику в Маркхаме, Онтарио

Консервативная стоматология

Рис. 1 – Набор для иссечения фиссур

    К счастью, текущая эра развития стоматологии стала свидетелем появления новых материалов, методик и инструментов, сделавших консервативную стоматологию практичной и в действительности ультраконсервативной. Адгезивные методики реставрации устранили необходимость в более обширном препарировании с целью достижения ретенции. Композиты, обладающие свойствами, сходными с естественной эмалью (как гибридные, так и текучие), способны замещать ткани зуба, обеспечивая долговечность изготавливаемых реставраций и предъявляя при этом минимальные требования к их размерам; не требуется удаления здоровых тканей зуба (или требуется удаление минимального их объема) лишь с целью достигнуть адекватной толщины слоя пломбировочного материала. Выявление поражения на ранних этапах и ультраконсервативные реставрационные процедуры предотвращают развитие вторичного кариеса. Новые инструменты, такие как устройства для микроабразии и боры для иссечения фиссур (фиссуротомии) (SS White , Лейквуд, штат Нью-Джерси), позволяют стоматологам применять методики, подразумевающие минимальные объемы препарирования, на которые, в свою очередь, охотно соглашаются пациенты (Рис. 1).

Зачем наблюдать и ждать?

Рис.2 – На рентгено-грамме не видно наличия кариозного поражения, однако оно явно видно на поперечном распиле зуба

Ультраконсервативное препарирование

Рис. 3. Боры для иссечения фиссур

    Воздушная абразия. В последние годы многие стоматологи начали применять для препарирования полостей воздушно-абразивную технологию. Воздушная абразия обеспечивает консервативное удаление тканей зуба, хороший доступ для проведения зондирования в отпрепарированной полости и требует минимального применения местных анестетиков. Однако требуется определенное время на обучение работе с этими устройствами – освоение направления и глубины препарирования, фокусировки спрея - так как во время процесса препарирования (в отличие от препарирования с помощью боров) нет тактильной обратной связи. Оборудование для воздушной абразии может быть дорогим, кроме того, большинство процедур воздушной абразии являются достаточно грязной работой, так как излишки абразивного порошка разлетаются по всему кабинету.

    Боры для проведения эксцизионной биопсии. Боры для фиссуротомии (Рис 3), специально разработанные для иссечения фиссур и создания доступа к кариозному поражению с минимальным удалением эмали, обладают высокой скоростью срезания тканей, они недороги и способны обеспечить консервативное препарирование. Эти инструменты хорошо знакомы каждому стоматологу. Практически во всех случаях на протяжении всей процедуры не требуется проведения анестезии. Однако использование боров для фиссуротомии ограничено естественными углублениями и фиссурами и не показано для лечения более обширных кариозных поражений.

Набор для иссечения фиссур

Рис.4 – Традиционный бор №330 слева. Бор для проведения фиссуротомии, имеющий специальный анатомический дизайн, справа

    Боры для проведения фиссуротомии представляют собой новый подход к ультраконсервативному стоматологическому лечению. Форма и размер этих трех уникальных боров (Original Fissurotomy , Fissurotomy Micro STF, и Fissurotomy Micro NTF) разработаны специально для лечения кариозных поражений в естественных углублениях и фиссурах. Длина головки боров Fissurotomy Original и Fissurotomy Micro NTF составляет 2.5мм, что позволяет стоматологу ограничить продвижение бора, остановившись сразу же под эмалево-дентинной границей и не удаляя подлежащий дентин (консервативная манипуляция). Длина головки бора Fissurotomy Micro STF составляет 1.5мм, что позволяет использовать этот бор в молочных зубах, постоянных премолярах, препарирования в пределах эмали и обработки с целью улучшения ретенции герметика. Коническая форма бора способствует тому, что его режущий кончик на любом этапе работы встречается с очень малым количеством дентинных канальцев, а особенности дизайна способствуют снижению до минимума теплоотдачи и вибрации. Так как препарирование с помощью боров для фиссуротомии по большей части ограничено пределами эмали, дискомфорт, ощущаемый пациентом, минимален, и в большинстве случаев не требуется проведения местной анестезии. При сравнении бора для иссечения фиссур со стандартным бором № 330 явно отмечается меньшая инвазивность нового дизайна (Рис. 4). Традиционные боры удаляют значительно больше эмали на любой глубине препарирования, и предназначены для обработки кариозных полостей, распространяющихся значительно глубже эмалево-дентинной границы. В то же время, боры для иссечения фиссур имеют специальный анатомический дизайн для иссечения фиссур и устранения небольших кариозных поражений без излишнего удаления здоровых эмали и дентина.
    Препарирование полости должно проводиться в соответствии с используемым реставрационным материалом. Ближайшим аналогом эмали (из материалов для прямого применения) является композит. Так как после проведения фиссуротомии обработанный участок представляет собой обычно очень узкое, длинное пространство, имеющее неравномерную глубину, важно, чтобы реставрационный материал легко затекал во все уголки и щели. На сегодняшний день материалом выбора для этих целей являются текучие композиты. Несмотря на то, что гибридные композиты являются более прочными и устойчивыми к истиранию, чем текучие композиты, клинически достаточно сложно быть уверенными, что они просочились во все участки отпрепарированной полости, имеющей сложную геометрию, без образования пузырьков и зазоров. Конденсируемыми материалами в таких маленьких полостях работать еще труднее.
В набор для иссечения фиссур входят бор Original Fissurotomy, бор Fissurotomy Micro NTF, бор Fissurotomy Micro STF, а также двенадцатигранные финишные боры #7406 and #7901.

Текучий композит

Рис. 5 - Heliomolar Flow (Ivoclar N.A., Эмхерст, штат Нью-Йорк)

    В представленном здесь клиническом случае использовался Heliomolar Flow (Ivoclar North America, Эмхерст, штат Нью-Йорк) – хорошо зарекомендовавший себя текучий микронаполненный композит (Рис. 5). Этот материал в отпрепарированном зубе легко затекает в любые щели и хорошо адаптируется к обработанным адгезивом тканям зуба. Он также легко полируется до зеркального блеска.

Ультраконсервативная методика

Рис. 6 – Бор для фиссуротомии раскрывает фиссуры	Рис. 7 – Фиссура должным образом очищена и сформирована (Этап 1)
Рис. 8 – В отпрепарированную полость наносится кариес-индикатор	Рис. 9 – Оставшиеся участки кариозного поражения окрашиваются кариес-индикатором в красный цвет
Рис. 10 - Готовая полость с коническими стенками, располагающаяся в пределах эмалево-дентинной границы (поперечное сечение)	Рис. 11 - Протравливание полости (поперечное сечение)
Рис. 12 – Адгезивная система Excite (Ivoclar N.A., Эмхерст, штат Нью-Йорк)	Рис. 13 – Нанесение адгезива Excite (поперечное сечение)
Рис. 14 – Удаление излишков адгезива с помощью пустера (поперечное сечение)	Рис. 15 – Полимеризация адгезива в течение 10 секунд
Рис. 16 – Обратите внимание на прохождение света через эмаль и дентин (поперечное сечение)	Рис. 17 – Блестящая поверхность полимеризованного адгезива
Рис. 18 – Нанесение материала Heliomolar Flow в отпрепарированную полость(поперечное сечение)	Рис. 19 – Прохождение света через эмаль и реставрацию из текучего композита (поперечное сечение)
Рис. 20 – > Полимеризованная и обработанная ультраконсервативная реставрация (обратите внимание на минимальную ширину реставрации) (поперечное сечение)

1. Прозондируйте все ямки и фиссуры. Обращайте внимание на фиссуры, где, несмотря на отсутствие внешних проявлений кариозного процесса, кончик зонда "застревает". С помощью бора для фиссуротомии проведите эксцизионную биопсию всех фиссур, в которых имеется кариес или подозревается его наличие (Рис 6). С помощью бора исследуйте фиссуры на предмет наличия кариеса и создайте небольшой скос окружающей эмали (Рис 7).

2. По окончанию первичной обработки, проверьте с помощью кариес-индикатора, полностью ли удалены кариозные ткани (Рис. 8). Через 10 секунд смойте кариес-и ндикатор и обследуйте отпрепарированную полость. Оставшиеся участки кариозного поражения окрасятся в красный цвет (Рис 9). Удалите эти участки с помощью бора для фиссуротомии. Повторяйте этап нанесения кариес-индикатора до тех пор, пока не будете уверены, что в фиссуре не осталось участков кариозного поражения.

3. Формирование полости конической формы в пределах эмалево-дентинной границы завершено (Рис 10). Если границы поражения находятся на меньшей глубине, нет необходимости проводить препарирование до эмалево-дентинной границы.

4. Протравите полость 37% фосфорной кислотой в течение 15 секунд (Рис 11), и затем тщательно промойте водно-воздушным спреем. Оставьте поверхность слегка увлажненной для проведения «влажного бондинга»16.

5. Нанесите Excite (Ivoclar North America, Эмхерст, штат Нью-Йорк) (Рис 12), на увлажненную поверхность полости (Рис 13), и оставьте на 15-20 секунд для достижения гибридизации.

6. Удалите излишки растворителя путем короткой подачи воздуха в течение одной секунды (Рис. 14). Полимеризуйте адгезив в течение 10 секунд (Рис. 15). Обратите внимание, как свет полимеризационной лампы проникает через эмаль и распространяется по всей окклюзионной поверхности зуба (Рис 16).

7. Оцените обработанную поверхность фиссуры. Полимеризованный адгезив должен обеспечивать гладкую, блестящую поверхность (Рис 17). Успешное нанесение адгезива устранит (или уменьшит до минимума) послеоперационную чувствительность.

8. Нанесите материал Heliomolar Flow в обработанную полость (Рис 18). Обратите внимание на превосходную адаптацию материала к стенкам полости.

9. Полимеризуйте в течение 20-40 секунд (Рис 19), в зависимости от глубины фиссуры.

10. Готовая ультраконсервативная реставрация (Рис 20). Проверьте окклюзию. Проведите необходимую коррекцию и полирование окклюзионной поверхности композитного материала. Обратите внимание на ультраконсервативную ширину реставрации (1/8-1/10 расстояния между буграми) по сравнению с традиционной небольшой пломбой из амальгамы (1/3-1/2 расстояния между буграми).

    Методика иссечения фиссур предлагает прогрессивный дизайн бора и новаторскую реставрационную систему, обеспечивающие быстроту лечения и комфорт пациента. При этом используются инструменты, знакомые каждому стоматологу, и не требуется каких-либо вложений в новое оборудование.

Заключение

Ссылки

<< назад к Оглавлению