![]() |
|
![]() |
![]() |
Публикации | Отзывы и советы стоматологов | Также смотри |
Изготовление композитных реставраций после иссечения фиссурДжордж Фридман DDS, FAACD, FACD Консервативная стоматологияЕстественная эмаль и естественный дентин все еще являются лучшими из существующих стоматологических материалов. Следовательно, предпочтительными следует считать минимально инвазивные стоматологические вмешательства, позволяющие сохранить большую часть здоровых естественных тканей зуба. Это утверждение является основой субкультуры, называемой Консервативная Стоматология. Консервативная Стоматологияподразумевает под собой процесс лечения, при котором во время проведения реставрационных процедур удаляется минимальное количество здоровых тканей зуба, что, по своей сути, является и целью стоматологического лечения в целом.Проведение консервативных стоматологических манипуляций является предпочтительным и для пациента. Минимально инвазивные стоматологические вмешательства помогают сохранить здоровые ткани зуба, при их проведении пациент испытывает меньший дискомфорт, уменьшается необходимость в проведении местной анестезии, а также существует реальная перспектива долговечной службы зуба после проведенного лечения. Замена пломб из амальгамы часто приводит к постановке еще больших реставраций, каждая из которых будет иметь меньший срок службы, нежели ее предшественница. При этом сами по себе процедуры замены реставраций могут представлять опасность для соседних здоровых зубов(1). Во многих странах реставрационная стоматология ошибочно называется консервативной стоматологией. Однако, вряд ли ее можно было назвать консервативной по отношению к тканям зуба. Традиционные материалы и методы были агрессивными и крайне инвазивными, требуя удаления здоровой эмали и дентина по различным причинам, включая увеличение размеров полости с целью достижения ретенции будущей реставрации, а также удаление большего количества тканей зуба для предотвращения вторичного кариеса. Таким образом, здоровые ткани зуба приносились в жертву требованиям к методике препарирования, выдвигаемым неадгезивными реставрационными материалами.
К счастью, текущая эра развития стоматологии стала свидетелем появления новых
материалов, методик и инструментов, сделавших консервативную стоматологию практичной и в действительности ультраконсервативной. Адгезивные методики
реставрации устранили необходимость в более обширном препарировании с целью достижения ретенции. Композиты, обладающие свойствами, сходными с естественной
эмалью (как гибридные, так и текучие), способны замещать ткани зуба, обеспечивая долговечность изготавливаемых реставраций и предъявляя при этом минимальные
требования к их размерам; не требуется удаления здоровых тканей зуба (или требуется удаление минимального их объема) лишь с целью достигнуть адекватной
толщины слоя пломбировочного материала. Выявление поражения на ранних этапах и ультраконсервативные реставрационные процедуры предотвращают развитие
вторичного кариеса. Новые инструменты, такие как устройства для микроабразии и боры для иссечения фиссур (фиссуротомии) (SS White , Лейквуд, штат Нью-Джерси),
позволяют стоматологам применять методики, подразумевающие минимальные объемы препарирования, на которые, в свою очередь, охотно соглашаются пациенты (Рис. 1). Зачем наблюдать и ждать?Обычно диагностика и лечение большого, видимого невооруженным глазом кариозного поражения являются относительно простой задачей. Выявление его наличия и расположения не представляет особых проблем. Однако за последние десятилетия произошли значительные изменения, касающиеся характера проявления кариеса. Благодаря значительному повышению уровня стоматологических знаний у населения, во многих популяционных группах возросла осведомленность в этой области. Этот факт, в совокупности с более частым и тщательным проведением стоматологами профилактических мероприятий, привел к тому, что у пациентов, особенно среди молодежи, отмечается меньшее количество кариозных полостей, и полости эти имеют меньшие размеры.Несмотря на то, что этот факт характеризует значительный прогресс в области стоматологии (как и прогресс населения в целом), данная тенденция к уменьшению количества и размеров кариозных поражений породила несколько новых вопросов: 1. Как эффективно диагностировать эти гораздо меньшие кариозные поражения зубов? 2. Должны ли мы оставить нетронутыми эти кариозные поражения, позволив им расти, чтобы облегчить их диагностику и доступ к ним? Или же наоборот, их развитие необходимо пресекать, пока они имеют небольшие размеры? Точная диагностика мелких кариозных поражений с применением традиционно принятых методик может представлять значительную сложность. Форма кариозных поражений, локализующихся в естественных углублениях и фиссурах, часто скрывает размеры и объем дефекта при традиционном использовании врачом стоматологического зонда. Сорок два процента таких фиссур имеют узкий просвет с окклюзионной поверхности и изменяют свою форму в более глубоких своих участках 2. Кариозное поражение возникает на латеральных стенках фиссуры и распространяется вглубь, по направлению к эмалево-дентинной границе3. Узкий просвет фиссуры с окклюзионной поверхности препятствует проникновению зонда в кариозную полость, имеющую большие размеры, при этом часто отмечается лишь «застревание» инструмента при обследовании поверхности зуба. В действительности же, гистологические исследования показали, что частота точной постановки диагноза при наличии кариозного поражения, расположенного под окклюзионной поверхностью, с использованием традиционной методики обследования с помощью стоматологического зонда составляет 1:4 (25%)(4). Вряд ли это можно назвать впечатляющим показателем.
Таким образом, клиническая диагностика небольших кариозных поражений на ранних этапах представляет собой реальную проблему, которую нелегко решить с помощью существующих на сегодняшний день диагностических методик 8,9,10. Просто стоматологический зонд и рентгенологическая установка не являются подходящими средствами для диагностики этого часто встречающегося вида поражений. Еще одним осложняющим фактором является активное регулярное применение фтора всеми жителями населенных пунктов, где проводится фторирование воды. Исследование, проведенное в Нидерландах показало, что население Голландии в целом (наряду с другими проблемами) может страдать от передозировки фтора,11 что, в свою очередь, могло явиться причиной высокого уровня распространенности недиагностированного скрытого кариеса среди молодого населения, составляющего примерно 15%. Укрепляющее воздействие фтора на поверхность эмали делает поверхность зуба неподдающейся обследованию, при этом скрывая кариозный процесс, располагающийся непосредственно под этой поверхностью и распространяющийся по эмалево-дентинной границе. Практический врач сталкивается с выбором – наблюдать и ждать, пока первые внешние проявления кариозного процесса (который на самом деле может быть уже достаточно активным, выраженным, и скрываемым лишь поверхностью эмали) станут более обширными и уничтожат больше здоровых тканей зуба, или же активно устранять эти поражения на ранних этапах, восстанавливая утраченные ткани зуба с помощью ультраконсервативных реставраций. Существовавшая долгое время традиция "наблюдения" за начальными проявлениями кариеса сегодня не является убедительной. Проведенные недавно обширные исследования ясно показали, что за начальными проявлениями кариеса могут, особенно в населенных пунктах, где проводится фторирование воды, скрываться значительно большие кариозные поражения, располагающиеся под поверхностью эмали. Начальные проявления кариеса необходимо пресекать при первой же возможности, чтобы предотвратить распространение и рост кариозного поражения и использовать наиболее консервативную методику реставрации. Практика герметизации естественных углублений и фиссур получила широкое распространение (12,13,14). Однако продолжали высказываться опасения относительно возможности нанесения герметика поверх недиагностированного кариозного поражения. Так как часто достаточно сложно выявить наличие кариозного процесса в фиссурах, методика исследования фиссуры, или эксцизионной биопсии, позволяет получить наилучший доступ и является лучшей методикой для проведения диагностики и консервативного лечения, позволяющей максимально сохранить здоровые ткани зуба и при этом гарантированно полностью убрать кариозное поражение. Бор для иссечения фиссур изменяет анатомическую форму фиссуры, облегчая доступ, проведение кислотного протравливания и пломбирование отпрепарированной полости композитным материалом (15). Если это будет выполнено с причинением пациенту минимального дискомфорта, желательно без использования анестетиков, пациенты будут охотно идти на такое лечение, и одна из основных задач стоматолога, заключающаяся в сохранении здоровья зубов, будет выполнена. Ультраконсервативное препарированиеЗадачи ультраконсервативного препарирования довольно просты:1. Изменение анатомической формы естественных углублений и фиссур с целью достижения лучшего доступа и видимости. 2. Обследование полости на предмет невыявленных участков кариозного поражения. 3. Ультраконсервативное (но полное) удаление кариозных тканей. Практический врач имеет богатый ассортимент инструментов для проведения ультраконсервативного лечения. Маленькие шаровидные боры. Несмотря на то, что эти всем нам хорошо известные боры позволяют проводить консервативное препарирование, обеспечивают хороший доступ для проведения зондирования и не требуют обучения работе с ними, они медленно и неэффективно срезают эмаль. Часто требуется проведение местной анестезии, после препарирования остаются нависающие края эмали.
Воздушная абразия. В последние годы многие стоматологи начали применять для
препарирования полостей воздушно-абразивную технологию. Воздушная абразия обеспечивает консервативное удаление тканей зуба, хороший доступ для
проведения зондирования в отпрепарированной полости и требует минимального применения местных анестетиков. Однако требуется определенное время на
обучение работе с этими устройствами – освоение направления и глубины препарирования, фокусировки спрея - так как во время процесса препарирования
(в отличие от препарирования с помощью боров) нет тактильной обратной связи. Оборудование для воздушной абразии может быть дорогим, кроме того,
большинство процедур воздушной абразии являются достаточно грязной работой, так как излишки абразивного порошка разлетаются по всему кабинету. Набор для иссечения фиссур
Боры для проведения фиссуротомии представляют собой новый подход к ультраконсервативному
стоматологическому лечению. Форма и размер этих трех уникальных боров (Original Fissurotomy , Fissurotomy Micro STF, и Fissurotomy Micro NTF) разработаны
специально для лечения кариозных поражений в естественных углублениях и фиссурах. Длина головки боров Fissurotomy Original и Fissurotomy Micro
NTF составляет 2.5мм, что позволяет стоматологу ограничить продвижение бора, остановившись сразу же под эмалево-дентинной границей и не удаляя
подлежащий дентин (консервативная манипуляция). Длина головки бора Fissurotomy Micro STF составляет 1.5мм, что позволяет использовать этот бор в молочных
зубах, постоянных премолярах, препарирования в пределах эмали и обработки с целью улучшения ретенции герметика. Коническая форма бора способствует
тому, что его режущий кончик на любом этапе работы встречается с очень малым количеством дентинных канальцев, а особенности дизайна способствуют
снижению до минимума теплоотдачи и вибрации. Так как препарирование с помощью боров для фиссуротомии по большей части ограничено пределами эмали, дискомфорт,
ощущаемый пациентом, минимален, и в большинстве случаев не требуется проведения местной анестезии. При сравнении бора для иссечения фиссур со стандартным
бором № 330 явно отмечается меньшая инвазивность нового дизайна (Рис. 4). Традиционные боры удаляют значительно больше эмали на любой глубине препарирования,
и предназначены для обработки кариозных полостей, распространяющихся значительно глубже эмалево-дентинной границы. В то же время, боры для иссечения фиссур
имеют специальный анатомический дизайн для иссечения фиссур и устранения небольших кариозных поражений без излишнего удаления здоровых эмали и дентина. Текучий композит
В представленном здесь клиническом случае использовался Heliomolar Flow (Ivoclar
North America, Эмхерст, штат Нью-Йорк) – хорошо зарекомендовавший себя текучий микронаполненный композит (Рис. 5). Этот материал в отпрепарированном
зубе легко затекает в любые щели и хорошо адаптируется к обработанным адгезивом тканям зуба. Он также легко полируется до зеркального блеска.
Ультраконсервативная методика
1. Прозондируйте все ямки и фиссуры. Обращайте внимание на фиссуры, где, несмотря на отсутствие внешних проявлений кариозного процесса, кончик зонда "застревает". С помощью бора для фиссуротомии проведите эксцизионную биопсию всех фиссур, в которых имеется кариес или подозревается его наличие (Рис 6). С помощью бора исследуйте фиссуры на предмет наличия кариеса и создайте небольшой скос окружающей эмали (Рис 7). 2. По окончанию первичной обработки, проверьте с помощью кариес-индикатора, полностью ли удалены
кариозные ткани (Рис. 8). Через 10 секунд смойте кариес-и ндикатор и обследуйте отпрепарированную полость. Оставшиеся участки кариозного поражения окрасятся
в красный цвет (Рис 9). Удалите эти участки с помощью бора для фиссуротомии. Повторяйте этап нанесения кариес-индикатора до тех пор, пока не будете
уверены, что в фиссуре не осталось участков кариозного поражения. ЗаключениеС появлением ультраконсервативных процедур выиграли и врачи и пациенты. Сохранение здоровых тканей зуба – самая большая польза, которую врач может принести своим пациентам, и огромный шаг вперед для стоматологии. Ключевым моментом является раннее выявление и лечение скрытого кариеса. Концепция "Наблюдать и ждать" не является больше приемлемой при лечении скрытых кариозных поражений. Без лечения кариозное поражение, даже очень маленькое по размерам, может быть чрезвычайно быстрым и разрушительным процессом. Ранее выявление и лечение кариеса способствует сохранению здоровья зубов.Ссылки1. Mertz-Fairhurst EJ, Ergle JW. Cariostatic and ultraconservative sealed Class I restorations: nine year results. IADR Abstract #2513 J Dent Res 1994;73:4162. Nagano T. The form of pit and fissure and the primary lesion of caries. Dent Abstr. 1960;6:426. 3. Fejerskov D, Melsen B, Karring T. Morphometric analysis of occlusal fissures in human premolars. Scand J Dent Res. 1973;81:505-509. 4. Al-Sehaibany F, White G, Raney JK. J Clinical Pediatric Dentistry 1996; 20(4):293-298 5. Wenzel A, et al. Radiographic detection of occlusal caries in non-cavitated teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991; 72:621-626 6. Weerheijm KL, Gruythuysen RJM, van Amerongen WE. Prevalence of hidden caries. J Dent for Children 1992: 408-412 7. Ricketts D, Kidd E, Weerheijm KL, de Soer H. Hidden caries: What is it? Does it exist? Does it matter? International Dental Journal 1997; 47:259-265 8. Ismail AI. Clinical diagnosis of precavitated carious lesions. Community Dental Oral Epidemiol 1997;25:13-23 9. Verdonschot EH et al. Performance of some diagnostic systems in examinations for small occlusal carious lesions. Caries Res 1992; 26:59-64 10. Weerheijm KL et al. Sealing of occlusal hidden caries lesions: an alternative for curative treatment? Journal of Dentistry for Children 1992:263-267 11. Kalsboek H et al. An gepast advies over het gebruik van fluoride. Ned Tendheeldkd 1990;97:239-242 12. Handelman S, Washburn F, Wooperer P. Two-year report of sealant effects on bacteria in dental caries. J AM Dent Assoc. 1976;93:967-970. 13. Handelman S. Effect of sealant placement on occlusal caries progression. Clin Prevent Dent 1982;4:11-16 14. Mertz-Fairhurst E, et al. Cariostatic and ultraconservative sealed restorations: six-year results. Quintessence Int. 1992;23:828-838. 15. Do Rego MA, Araujo C. A 2-year clinical evaluation of fluoride containing pit and fissure sealants placed with an invasive technique. Quintessence Int. 1996:27(2);99-103. 16. Freedman GA. 5th Generation Bonding Systems. Dentistry Today 1996: 15(11) 68-75.
|
Наши дипломы
Скачать прайс-листы
Мы также продаем продукцию других производителей: Смотрите на сайте ![]() Смотрите на сайте ![]() |
|||||||||||||||||||||||
Новые публикации Наши дилеры |
||||||||||||||||||||||||
|
![]() © 2007-2013. ЗАО «СС ВАЙТ» All Rights Reserved |
главная | о
компании | продукция | каталог | дилеры новости | публикации | скачать | вопросы | контакты | поиск | карта сайта |
![]() сделано в CD Plus Studio and ZAO "SS WHITE" |
Телефоны для связи в Москве: +7 (495) 660-23-35, 730-51-23, 952-23-51, 952-57-04, 952-01-47 (часы работы: 9.00 - 17.30 без обеда, кроме субботы и воскресенья) info@sswhite.ru |